思覺失調青年住院期間墮樓亡　疑爬喉離開遇雨天跣腳　裁死於意外

死者李卓文生於1995年2月，2021年8月15日在伊利沙伯醫院離世，終年26歲，醫館局以有利害關係方列席聆訊。

案發前3天曾喝下漂白水

死者父親李暢琚聆訊時供稱，其子曾在福建省華僑大學讀土木工程，家人於2015年發現其子精神異常，其子回港在東區醫院求醫後確診躁狂症。其子在2019年6月起任水務署測量員，同年底與女友同居。事發前3天，其子與女友吵架並打女友，之後喝漂白水自殘並回家，並出現嘔吐症狀，其子因而被送到伊利沙伯醫院。

父稱視像通話覺子眼神不集中

李父指其子住院時兩人有作視像通話，2021年8月15日，兩父子作視像通話時，父覺其子只在自說自話且眼神不集中。同日晚上，他獲告知其子在醫院一間清潔室爬出窗並墮樓死亡。

父稱曾要求院方給其子安眠或情緒藥

李父又稱，他曾要求醫院為其子注射安眠藥及情緒藥，但院方無做，家人亦曾要求自費轉其子到私人病房，院方亦稱沒有需要而拒絕，其子曾要求出院，家屬亦有致電向院方反映情況，但被接線生罵。

李事發前曾7次致電女友

死者女友楊宛蓉則稱，李卓文(下稱：李)在2021年5至6月起開始情緒不穩，她指李曾介紹工作給其弟，但其弟工作上為李帶來麻煩，令李受到壓力。楊稱她與李並無紛爭，同年8月12日見李飲漂白水時曾試圖阻止但不果。她知李入院後，曾要求護士為李注射安眠藥。事發當晚，李曾7次致電她，但她未有接聽。她又指李對其體能有信心，工作時曾試過從2樓跳到地面。

胃部嚴重發炎不能服用任何東西包括藥物

伊利沙伯醫院外科時任副顧問醫生李慶然稱，李於同年8月13日凌晨入院時曾表示「火燒心」，經檢查後發現李胃部嚴重發炎，不能經口或鼻胃喉服用任何東西，雖然家屬有送上被告平日服用的藥物，但他們未有給李服用。李在14及15日有向醫護表示他有失眠情況後，他們有為李注射治鼻水及敏感的藥物Piration，該藥可增強睡意，醫生指李住院時情緒穩定。

李衝向後門很快消失於視線中

伊院外科醫生何婕儷稱，她在15日晚見李拔走身上的喉管及儀器，並衝向後門，她即叫護士幫忙追李，但李很快消失於其視線範圍。後來他們在清潔房最後一隻窗有一條細縫，推斷李從窗離開，最後他們在醫院P座地下發現李。

警方指李從水喉管爬至2樓時墮下

警方調查結果顯示，李可能想從洗滌房爬窗離開，相信李從4樓洗滌房的窗戶逃離醫院，他抵達2樓平台後嘗試爬水喉管離開，但因天雨而滑倒墮樓。

精神科醫生認為李當時情緒屬突發性

香港大學精神科副教授鍾家輝以專家證人身份作供時稱，他參考過警方的報告，認為李當時想離開病房，並認為李當時的情緒是突發性，且是很有決心及急想離院。他又認為李當時須被緊密觀察，不建議轉往私家病房，他數日沒吃情緒病藥，亦可能會失眠及情緒不穩，但未必會引致病情復發。

常規精神評估應在24小時內進行

此外，院方當時已開始轉介李接受評估，但未得到服務已發生墮樓事件。鍾指常規需在24小時內進行評估，緊急的更需在2小時內進行，否則應讓病人服用平日所服藥物，同時醫院亦需關好門窗。

陪審團提出5項建議：

1）建議伊利沙伯醫院慎重處理，對精神病人的個案和流程，尤其是有自殺風險的病人的緊急處理，並作出適當的轉介。

2）建議伊利沙伯醫院的專業團隊，包括醫生和護士，就精神科人提供合適培訓，例如對精神科病人的風險評估和緊急應對措施，並加強精神科病人的入院處理和藥物的使用程序。

3）建議醫管局重新檢視精神科病院的常規處理時間。

4）建議伊利沙伯醫院檢視當值醫療團體的人手安排，關注人手不足的問題。

5）建議伊利沙伯醫院加強病房出入口，包括洗滌房，其門窗開關指引及安全措施，並定期檢測，以減低意外的風險。

伊利沙伯醫院：培訓非精神科病房工作醫護人員

伊利沙伯醫院發言人表示，尊重死因庭就有關個案的裁決，會詳細研究及跟進所提出的建議；院方對病人離世感到難過，再次向病人家屬致以最深切慰問，並會提供所需協助。

院方稱，在事件發生後已實行一系列措施，包括為在非精神科病房工作的醫護人員，提供為對精神科病人進行風險評估，以及緊急應對處理措施的培訓；亦就如何識別、評估及處理高風險精神科病人舉辦多次講座，加強不同職系員工相關的意識及知識。

發言人表示，院內病房均設有門禁系統，需要職員或授權人士「拍卡」才能進出病房，保安員亦會定期巡查大樓，院方會定期檢視運作需要並作出相應的安排。另外，院內病房的窗戶均設有安全裝置，病房清潔間的窗戶均已上鎖。

案件編號：CCDI-15/2022