自立支援照顧模式｜這場安老革命會延燒到居家養老嗎？

從「幫他做」轉為「讓他做」

基督教家庭服務中心 （CFSC）服務總監楊靄珊表示：「『自立支援』是照顧概念的轉變，減低不必要的失能及失能時間，讓長者做自己能做的事，回歸生活，意識到自己的存在感和尊嚴，並且敢做、敢想！」他們於2017年從台灣引入相關理念，並邀請台灣業界進行內部培訓，讓院舍員工掌握技巧，再為社區中的照顧者提供培訓班。現時，CFSC已培訓超過400人，文文也上過他們的課，而全港約有1,000人接受過「自立支援」的培訓。

自立支援照顧模式主張「不約束、不卧床、不尿片」（「三不」），提倡「飲水、食物、運動要充足，要正常排便」（「四要」），關鍵在於解決長者大多數的日常生活活動功能（Activities of Daily Living, ADL），從而提升生活品質。照顧形式則從「幫他做」轉為「讓他做」，盡量讓老友記維持自理能力，例如把「餵飯」改為協助老友記自己進食。

CFSC設有由被照顧者家屬組成的家屬會，從中介紹自立支援的概念，也會因應個案進行個別輔導，包括戒尿片、多喝水等。家屬普遍反應不俗，也會儘量配合要求，甚至幫助發掘被照顧者的興趣嗜好，支持老友記做一些尚能做到的事。院舍也會教老友記知道什麼時候是「尿急」，且要懂得「忍尿」，並能自己走到廁所解決和善後，並將這種能力融入生活。照顧者一般先幫老友記找出進行如廁訓練的動機，例如有位老友記想和太太一起逛街，院舍便和他訂立目標，就此進行兩三個月的如廁訓練，當太太準備和他到附近逛街時，照顧員還會指導他們最近的公廁位置在哪裏，方便他們成功達到目標，獲取滿足感。

自立支援被視作「院舍革命」，但在香港並不普及，類似文文這樣在家庭中採用的並不常見。楊靄珊認為，居家養老實行自立支援十分值得推廣，因尚在家中養老的，多數能力較好，各種訓練都較易實行。在人手比例上，居家照顧者與被照顧者的比例起碼是1:1，甚至更多人手，如文文家就達到4:1，可以照顧周到，而院舍一般要1:20。家居環境更加以生活為本，彈性較大，又有親人相伴，不似院舍只跟流程，老友記通常也更加愜意。

不過，「自立支援」必須得到家屬和傭人等家庭照顧者的支持，但社福機構較難控制相關成效，因為他們只有在提供上門服務時才會與家屬和被照顧者見面，又或在日間中心才有接觸。另外，家居環境也有限制，例如如廁訓練，若在繁忙時間進行，就會阻礙上班上學的家人，從而帶來爭拗。CFSC的家屬會和日間中心會向家庭照顧者傳援技巧，例如選擇適當時間進行訓練，又或若擔心老友記自行進食會弄髒地方，可在地上鋪報紙。

文文表示，同路人中，採取自立支援的家庭並不多，因為這需要整個家庭一起合作，例如要求工人姐姐照顧婆婆時讓她自己進食，不要餵食。她會先跟姐姐說好，最重要的是照顧婆婆，其他的事可以放下不做，這樣姐姐就可花時間在婆婆身上。

「三不」、「四要」都可靈活變通

「三不」、「四要」，文文一家都盡量做到。他們起初為了安全起見，習慣用大班椅圍住婆婆，以防她跌倒，但後來認識到，這會限制婆婆的活動範圍，是一種約束，違反自立支援的原則，也並不是理想的防跌方法，故此改用助行架（walker）給婆婆傍身。爸爸還別出心裁，為婆婆的助行架加上一條木板，給她坐着看電視時放水杯等雜物。「防跌應穿保護褲、吃鈣片、吸收蛋白質、打補骨針，最重要的是練習走動和平衡力。」文文補充。

不過，也不能一成不變。由於婆婆有失禁問題，不可能做到「零尿片」，但會盡量選擇舒適的尿片給婆婆。文文從課程中了解到體驗被照顧者感受的重要，故此，往往會親身試用尿片才給婆婆穿。他們又每隔兩個小時讓婆婆上一次廁所，讓她養成習慣，維持上廁所的能力。

楊靄珊指出，「三不」主要是因為約束、尿片、臥床妨礙老友記做他們想做的事。例如老友記因穿着尿片，不敢和家人一起到處去，減少了外出的機會。但是，如果是不能逆轉的失能，例如有些長者機能性失禁，就不迴避尿片。「三不」主要是為了維護老友記的尊嚴，並且減低不必要的失能。有些老友記本身未喪失機能，只因倚賴尿片，逐漸失去如廁的能力，就很不理想，故要戒尿片。如若老友記因為自身安全感問題要穿尿片，也不會強迫。

婆婆有時晚上會撕尿片，故此偶爾也要出動特製服裝來約束她，防止她把手伸進衣服裏碰到尿片。很快地，婆婆就忘記撕尿片這回事，可以穿回普通睡衣。不過，他們選擇特製服裝時卻很講究。文文展示了一款墨綠色的連身褲，質地很厚很硬，顏色也較深沉，婆婆一見到就不肯穿，文文因而特製薄款連身褲，質地輕軟舒適，且有鮮艷的花色，婆婆就很樂意穿。

關鍵是讓長者過想過的生活

楊靄珊表示，社福機構照顧老友記會有一套個人照顧計劃。以往計劃只涉及三高控制、上下肢能力等方面，縱有復健計劃，但卻止於身體機能的恢復，沒有融入他們的生活。現在，按照自立支援理念，這個計劃就變成一個改變老友記生活的計劃，以達成老友記心願，訂出生活的目標，例如與家人逛街、自己沖涼等等。有位老友記中風後，要訓練說話，若在以往，只會由言語治療師訓練他的說話功能，但現在，就會給予他責任和角色，讓他每天早餐時間為院友報日期、天氣和菜單。

在家實行自立支援，本來也可與被照顧者一起擬訂計劃，然而，像文文婆婆這樣只活在自己開心小世界的中度腦退化症患者，並不知道家人採用自立支援模式照顧她，已不可能參與訂立任何計劃，只由身邉的人竭力守護她的開心小世界。對她來說，所謂自主，就是保持自己進食，可以作出適量的選擇，並且感到開心，家人就以此為原則照顧婆婆。

飲食對於愛吃的婆婆來說是很大的樂趣，家人都盡量滿足她。婆婆有不同尺寸的膠匙，讓她可小口小口進食，並且不會燙着。婆婆的食物都是家人安排的，但婆婆仍可以選擇吃這個或那個，家人還會刻意把婆婆喜歡的食物放遠一點，讓婆婆伸手拿取，增加活動的機會。平時，家人又會在酒樓餐廳收集一些菜單，供婆婆玩遊戲用。

喝水可提升身體功能，為了鼓勵婆婆喝水，文文常和婆婆一起乾杯。文文又添置漏斗形膠杯，令婆婆不必頭抬得太高已可喝完整杯水，這個杯可插飲管，顏色則採用婆婆喜歡的黃色，讓婆婆認得，望見就會記得飲水，所以就算入院，文文都會帶着這個杯給婆婆使用。

為了讓婆婆多運動，文文常陪她在住所附近散步，又會到玩具店、復康店買各種玩具和用品，例如踩車機、乒乓球機。他們家有個百寶箱，專門擺放婆婆的玩具。自立支援講求探究被照顧者的過往經歷，從中探索他們的興趣。婆婆本是一名家庭主婦，對於家務十分熟悉，故此，家人給她安排的活動，如摺袜、摘芽菜、扣鈕等，都由此出發。婆婆又喜歡打麻雀，故此，也有一副小型麻雀給她玩。她年輕時的艱苦，讓她知道金錢的重要，每天早上數利是，也令她感到心滿意足。

自立支援主張尊重被照顧者的意願，不勉強他們做不喜歡的事。有時，婆婆心情不好，或感到不舒服，不願活動，家人通常也不會勉強她。例如，是時候上廁所，她卻不願動，叫了一次兩次都不聽，這時，家人就會暫時擱置，等十多分鐘後再叫她，通常都可湊效，因為她現時是金魚記憶，隔一陣子，就會忘記發生過的事，家人正好可利用她這個特點。在進行活動前，家人通常都會視乎婆婆的感受是否配合，或人手夠不夠，靈活彈性地採取行動。

院舍成本不變成效明顯改善

婆婆主要是居家養老，但NGO的日間中心也幫了不少忙，讓家人有喘息的時間。現時婆婆每周一至六上午九時至下午二時，都會上日間中心。這間日間中心並沒有標明自立支援，但不約束、不綑綁，每兩小時上一次廁所，實際上奉行的正是自立支援。

院舍地方較大，資源較充足，可選用較好的設備，很多產品也以院舍為銷售目標，例如，婆婆有時雙腳沒力氣，去廁所要四、五個人扶行，人手不足下，根本做不到，於是院舍就添置了扶抱機，只須兩個護理員就可運作，還可鍛煉使用者的肌力，但這種儀器家中就沒有空間擺放了，而且對於家庭來說也比較昂貴。不過，楊靄珊表示，復健機器雖對老友記有吸引力，但即使未能負擔仍有其他訓練方法，最重要的是激發老友記的動機，找到生活的樂趣。

CFSC的院舍實行自立支援後，沒有大量添置器材，也沒有增聘或縮減人手，故此開支基本與以往差不多。其實，在自立支援模式下，員工的工作量應該和以往差不多，他們帶院友如廁或監督進食的工作會增加，但相比換片及餵食，都較為輕鬆，故照顧者有機會多和他們聊天，了解他們想些什麼，令照顧更具建設性和質素。另外，老友記參與院舍事務，例如摘菜，也照樣要有照顧員在場，並不會減少工作。而老友記的問題都是周而復始，狀態有起伏變化，可能這陣子戒了片，遲些又需要尿片，相關工作不會完全停止。

香港自立支援才剛起步

日本和台灣都將自立支援納入政府政策。台灣設有評級機制，實行自立支援的機構評分高些，資助也會多些，這就可鼓勵機構實行自立支援。香港的NGO也接受政府資助，但只是定額資助，不是透過資助額來作為監管手段。另外，其他機構也會採取自立支援以外的模式，政府鼓吹自由放任，無意將自立支援定為一尊，故此不會實施像日、台那樣的政策。

在香港推廣自立支援，主要靠NGO機構的品牌建設。CFSC就有意進行品牌建設，他們舉辦分享會、會議、講座及網上活動，邀請日、台專家，做了大量工作，希望將相關理念向初老推廣，透過長者地區中心、長者鄰舍中心、護士學校等，介紹相關理念。

相較於日、台，香港推動自立支援沒有那麼容易，一來沒有政府政策推動，二來環境方面，香港地方較狹窄，院舍實行自立支援也有限制，例如台灣評估老友記能力時，要計算他們能走多少米，但香港的院舍根本走不到多少米，可能就要義工帶老友記到附近逛，故此要吸納更多義工。又如日本的院舍，所有老友記都可不尿片，因每個人的床邊就有便椅，但以香港的環境根本做不到。

楊靄珊希望政府推動自立支援概念的普及，社會福利署曾經找CFSC開班傳授有關自立支援的知識，但仍需在資源配套上給予支持，例如設立基金供院舍發掘樂齡科技，幫助老友記復健或改善吞嚥能力等。她又建議政府將自立支援納入資歷架構，讓接受自立支援培訓的前線員工可以得到認可，晉升某個職級，而這要不斷開培訓班，需要有足夠的導師才能成事。